« il n’y a pas à choisir entre innovation et accès aux médicaments » entretien avec James Love

James Love dirige le Comsumer Project on Technology, un groupe fondé par Ralph Nader en 1995. Il enquête depuis de nombreuses années sur les coûts de la recherche pharmaceutique et les pratiques de l’industrie. Propositions d’un économiste militant.

Pouvez-vous retracer le parcours qui vous a conduit à travailler sur la question des médicaments et de la recherche pharmaceutique ?

J’ai commencé à m’intéresser aux médicaments en 1991, lorsque le Congrès Américain m’a chargé d’évaluer un contrat passé entre l’Institut National sur la Santé (NIH) et le laboratoire Bristol-Myers Squibb (BMS), qui portait sur la commercialisation d’un traitement contre le cancer : le Taxol. Ce médicament était issu de la recherche publique. Sa production et la conduite des essais cliniques ont ensuite été sous-traitées, et sa commercialisation cédée à BMS. Dans le cadre de cet accord, l’État ne recevait aucune contrepartie, ne touchait pas de royalties. Il existait certes une clause de « prix raisonnable », mais le NIH ne faisait rien pour la faire respecter, et le prix que BMS demandait aux malades du cancer était 20 fois supérieur au prix pratiqué auparavant par le sous-traitant, alors que le coût de production unitaire avait chuté considérablement avec l’élargissement du marché.

Cela m’a frappé. J’ai par la suite examiné les dossiers de tous les médicaments approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) depuis 1955 en m’intéressant aux molécules découvertes par la recherche publique et commercialisées par des laboratoires privés. Le peu de retour pour l’État sautait aux yeux, tout comme le prix élevé pratiqué par les laboratoires et les problèmes d’accès qui se posaient aux malades. Je me suis alors affronté pour la première fois à la redoutable machine de propagande mise en place par l’industrie pour gonfler les coûts de développement des médicaments et surévaluer le rôle joué par le secteur privé. À l’inverse, dans les cas, nombreux, où l’État subventionne l’industrie d’une façon ou d’une autre, le montant des financements alloués, pourtant conséquents, n’est jamais interrogé au regard des bénéfices (ou de l’absence de bénéfices) qui en résultent pour le secteur public et la population.

En étudiant le cas du Cisplatin, un médicament contre le cancer — inventé par l’État du Michigan avec le soutien du NIH, puis commercialisé par BMS — je suis tombé sur une intéressante proposition émanant d’un producteur de génériques. Pour la première fois, la notion de mécanisme de financement de la recherche est dissociée de celle d’un monopole de commercialisation. La proposition est simple : le NIH autorise des fabricants de génériques à produire le Cisplatin, en contrepartie de quoi ces compagnies versent des royalties qui financeront la recherche et le développement (R&D). Au même moment, BMS propose d’allonger de 5 ans la durée de son monopole de commercialisation en prétextant la nécessité d’assurer le financement de la R&D. Or la proposition du producteur de génériques semble bien plus transparente et potentiellement beaucoup plus efficace que l’attribution d’un monopole à une seule compagnie. Ce type de mécanisme peut en outre être transposé au niveau international.

À partir de 1994, j’ai commencé en effet à m’intéresser aux accords internationaux concernant d’une manière ou d’une autre la question du médicament. On m’a envoyé en Argentine et au Brésil, deux pays alors en conflit avec l’administration Clinton à propos des lois sur les brevets. Il m’a paru alors évident que la première chose à faire pour les gouvernements argentin et brésilien, pour l’industrie locale et la société civile, était d’essayer de reformuler les termes mêmes du débat. C’est-à-dire abandonner la question de savoir si oui ou non ces pays contribueront aux efforts globaux de R&D via la protection de la propriété intellectuelle — car posée de cette façon, la question les dessert face aux multinationales —, pour se demander, de façon très pragmatique, comment et à quelle hauteur ils vont contribuer à la R&D. Transposant alors la proposition faite pour le Cisplatin, j’ai suggéré que les pays prélèvent une faible part de la vente de produits génériques au titre de royalties pour financer la R&D et renforcer les capacités nationales de recherche des universités et du secteur privé.

On ne peut pas penser séparément la question de la R&D et la question de l’accès aux médicaments : elles sont pour moi intimement liées.

Quels sont les différents mécanismes possibles pour assurer la recherche et la découverte de nouveaux médicaments, et de quelle façon se traduisent-ils légalement ?

L’État contribue directement à la recherche. Le NIH consacre 27 milliards de dollars par an à la R&D dans le domaine de la santé. Les brevets, les exclusivités de commercialisation, l’exclusivité des données d’enregistrement des produits de santé et nombre d’exonérations de taxes et autres subventions sont, par ailleurs, autant d’incitations pour les laboratoires à investir dans la recherche. À ces mécanismes, il faut ajouter la possibilité de recourir à des mandats de recherche qui prévoient l’obligation faite aux compagnies de conduire et de financer la recherche. Encore peu utilisée, cette approche suscite depuis quelque temps l’intérêt des responsables politiques à la recherche de mécanismes nouveaux, plus transparents et plus efficaces que le système des brevets, et aboutissant à des prix moins élevés.

Dans le cadre des accords commerciaux, de nombreuses mesures sont prévues pour inciter le secteur privé à investir dans la recherche. Il y en a beaucoup moins pour susciter les investis-sements du secteur public. Quant aux mandats de recherche et développement, ils retiennent peu l’attention. L’accord de l’OMC sur la propriété intellectuelle (l’Accord ADPIC) et des centaines d’accords multilatéraux, régionaux ou bilatéraux sur le commerce et la propriété intellectuelle ont ainsi pour objectif d’augmenter les niveaux de protection des brevets, et de créer de nouveaux droits en matière de propriété intellectuelle. L’exclusivité des données, qui empêche les producteurs de génériques d’enregistrer leurs produits une fois le brevet échu, sauf à refaire les essais cliniques, en est un exemple. Dans le même temps, les pays signent de plus en plus d’accords dans le cadre desquels ils s’engagent à payer des prix élevés pour les médicaments. C’est notamment le cas de l’accord entre les États-Unis et la Corée sur le prix des médecines innovantes.

La question du soutien public à la recherche fait l’objet de discussions internationales, lors du dernier G8 notamment, mais elle n’est pas traduite en obligations légales. Plusieurs traités abordent la question de la R&D et proposent des mécanismes ou des pistes qui pourraient être utilisés pour repenser le cadre de la recherche pharmaceutique : le traité international sur les mines, certaines clauses du traité sur le climat de Kyoto ou de celui sur le tabac, et des douzaines d’autres. Mais jusqu’à présent les activistes impliqués dans la santé n’y ont prêté que peu d’attention. Le terrain a donc été occupé par les compagnies pharmaceutiques, qui ont utilisé ces traités pour renforcer les droits de la propriété intellectuelle.

Alors que la protection de la propriété intellectuelle s’est étendue à l’ensemble des pays avec la création de l’OMC, la capacité du système des brevets à favoriser la recherche et l’innovation est radicalement mise en question.

Il faut être clair, l’Accord ADPIC ne constitue pas un outil efficace pour stimuler la recherche et le développement. Il n’y a fondamentalement aucune relation entre le type de protection de la propriété intellectuelle en place dans un pays et la proportion de R&D financée par ce pays. Le Canada et les États-Unis ont tous deux signé l’accord ADPIC et l’Accord de Libre Échange en Amérique du Nord. Or le financement de la R&D dans ces deux pays est très inégal. Parce que les investissements du secteur public sont plus importants et que les prix des médicaments sont plus élevés, le financement assuré par les États-Unis est très supérieur à celui du Canada.

La législation sur les brevets de la plupart des pays africains est plus contraignante que celle des États-Unis, qui ont, eux, prévu certaines flexibilités. Or, à travers ce système, la seule contribution de ces pays à la R&D, c’est le prix très élevé payé aux compagnies pharmaceutiques pour les médicaments. Ceci ne finance en rien la capacité de R&D en Afrique. En plus d’être moralement scandaleux, c’est économiquement inefficace. À côté du renforcement de la propriété intellectuelle, l’Accord ADPIC mentionne certes le transfert de technologies, mais, faute d’en décrire les mécanismes, il le condamne à rester un vœu pieu.

Dans le système de protection de la propriété intellectuelle, quelle relation peut-on établir entre les investissements dans le domaine pharmaceutique et l’accès des populations aux produits de la recherche ?

Toutes choses égales par ailleurs, plus les prix sont élevés, plus l’accès au produit est limité, et plus l’incitation à investir est importante. Les multinationales ont ainsi traduit le débat sur la recherche et l’accès aux médicaments en un dilemme : nous aurions à choisir entre l’accès et l’innovation. Ce faisant, elles justifient les prix élevés qu’elles pratiquent et l’accès limité aux médicaments qui en découle. Il importe en effet que le public soit convaincu de la réalité du lien entre les prix élevés et la promesse de nouveaux médicaments pour le futur.

Or ce n’est pas ainsi qu’il faut penser la R&D. Il n’est pas normal que les compagnies pratiquent des prix tellement élevés que les gens ne puissent avoir accès aux médicaments. Il n’est pas normal qu’elles réalisent des profits aussi importants sur des inventions qui ont été largement subventionnées par l’État. Enfin, il n’y a aucune raison d’associer le financement de la R&D à un monopole de commercialisation sur les produits.

Qu’est-ce qui fait obstacle aujourd’hui à une information précise sur les coûts de la recherche et ses modes de financement ?

D’abord, la volonté de protéger l’industrie des critiques sur le prix de produits qui n’ont pas coûté très cher à mettre sur le marché. Ensuite, la volonté de détourner l’attention du fait que la plupart des financements de la R&D venant du secteur privé ne sont pas investis sur des produits réellement très différents des produits déjà existants.

Les coûts de développement varient beaucoup d’un médicament à l’autre. Le nombre de patients requis dans les essais cliniques varie de 100 à 30 000. Le coût par patient va de quelques centaines de dollars à plus de 25 000 dollars. Les estimations fournies par l’industrie sur les coûts « moyens » de mise sur le marché d’un médicament sont manipulées et biaisées. Elles nous renseignent peu sur les coûts réels, particulièrement lorsque le médicament a été développé avec le soutien de l’État.

De plus, si les risques pris et les sommes engagées dans le développement d’un médicament sont importants, ils ne le sont pas autant que les gens le pensent généralement. Sur cinquante produits qui entrent en essai de phase I chez l’homme, dix obtiennent une autorisation de mise sur le marché, et sept produits sur les dix testés en phase III, phase la plus coûteuse, sont couronnés de succès. Le coût des essais cliniques nécessaires à l’approbation d’un produit par la FDA va donc de près de 1 million à plus de 100 millions de dollars. L’AZT, qui a été inventé grâce à une bourse de l’État, a été approuvé après un essai de cinq semaines seulement, incluant 282 patients. Son coût de commercialisation a donc été extrêmement réduit.

Rien n’est prévu dans l’Accord ADPIC pour corriger les défaillances du marché lorsqu’il s’agit de définir des priorités de recherche. Pouvez-vous exposer ces limites et leurs effets concrets ?

Laisser jouer les mécanismes du marché dans le domaine de la recherche conduit à définir les priorités de cette recherche en dépit du bon sens.

Première conséquence : les maladies qui touchent les pays pauvres font l’objet d’un sous-investissement flagrant. L’Assemblée Mondiale de la Santé a récemment noté que « sur 1400 nouveaux produits développés entre 1975 et 1999, 13 seulement concernaient les maladies tropicales, et 3 la tuberculose ». Des ONG, comme MSF, ont tiré la sonnette d’alarme, et les gouvernements semblent maintenant plus conscients des nombreuses limites du marché. Ce constat d’un sous-investissement ne devrait toutefois pas nous étonner : il est évident que les prix élevés ne constituent pas une incitation pour les laboratoires à investir dans la recherche pour des traitements contre des maladies qui touchent en premier lieu les populations des pays pauvres, et qui, à ce titre, sont négligées.

Deuxième conséquence : les mécanismes du marché conduisent les laboratoires, d’une part, à produire des produits « me-too  », très semblables à des médicaments déjà existants et ne constituant pas une avancée thérapeutique, et, d’autre part, à investir massivement dans le marketing au risque d’entraîner des prescriptions aussi inefficaces qu’irrationnelles. La grande majorité des nouvelles molécules — 70% selon la FDA, beaucoup plus selon d’autres sources — ne sont pas des innovations — ou, du moins, ne sont pas significativement plus intéressantes que d’autres traitements déjà sur le marché. Nous estimons ainsi que seul un sixième environ des financements de la R&D issus du privé — qui représente entre 1,5 et 2,5% des chiffres d’affaires — est orienté sur des produits dont les bénéfices thérapeutiques sont significatifs.

Dernière conséquence : la R&D sur des questions comme les effets secondaires des traitements ou la qualité de vie des patients est généralement laissée de côté.

L’émergence du SRAS est la plus récente crise sanitaire internationale à laquelle nous ayons été confrontés. Quelle réaction a-t-elle suscitée de la part du secteur privé et des institutions publiques de recherche ?

Je voudrais citer un article du Washington Post du 17 avril 2003, qui illustre particulièrement bien l’écart existant entre l’intérêt privé et l’intérêt général : « Selon les dirigeants [des compagnies], une fois que la mise en quarantaine aura échoué et que le virus se sera répandu dans la population, le nombre des victimes deviendra tel que cela vaudra alors la peine de lancer des programmes pour trouver de nouveaux vaccins et de nouvelles molécules. De nombreux experts craignent, sans en être encore sûrs, que le virus ne se soit déjà trop propagé pour pouvoir être éradiqué. Peu de sociétés ont jusqu’à présent engagé d’importants moyens dans la recherche sur le SRAS, même si beaucoup l’envisagent. “C’est seulement si le pire advient que cela constituera une opportunité commerciale intéressante”, déclarait William A. Haseltine, président et directeur exécutif de Human Genome Sciences Inc. »

Certaines sociétés ont pourtant travaillé sur le SRAS, et plusieurs ont déposé des brevets. Le secteur public a également fait un effort, et là aussi des brevets ont été déposés — notamment par le Center for Disease Control (CDC) américain et la Canadian British Columbia Cancer Agency. Certains de ces brevets avaient avant tout un but préventif : empêcher les autres de bloquer la R&D. Il n’empêche qu’on recense déjà un bon paquet de brevets liés au SRAS. C’est pourquoi l’OMS a décidé la création d’une commission chargée d’étudier les relations entre propriété intellectuelle et innovation. La crainte était double : que le nombre de brevets déposés décourage la recherche sur le SRAS ; que les inventions ne puissent être accessibles une fois mises au point.

De cet exemple, nous tirons une leçon : nous avons besoin d’instruments pour ne pas être coincés par les multiplications de brevets à outrance, pour contourner les brevets si nécessaire et s’assurer que les chercheurs peuvent travailler sur les grands problèmes de santé publique. Le partage public des données est nécessaire à l’avancement de la R&D. Il faut par exemple profiter des facilités qu’offrent les ordinateurs connectés via Internet aux chercheurs pour échanger des informations, avoir accès à des données qui peuvent leur permettre d’avancer. Une R&D « ouverte » est essentielle, mais cette ouverture va à l’encontre du système qui repose sur la protection de la propriété intellectuelle.

Quels arguments plaident en faveur d’un abandon du système des brevets ?

Ce système est responsable d’un accès réduit aux produits. Conçus pour maximiser les profits, les prix des médicaments sont souvent trop élevés pour les malades de nombreux pays. Dans les pays riches, ils sont trop élevés pour que leur accès soit financé par les États sans poser de problème — c’est ce qui se produit avec de nouveaux médicaments comme la Ceredase, l’EPO, le Glivec, ou le T-20. Ces prix sont trop élevés si on les rapporte au coût de la recherche, alors même que les investis-sements du secteur privé ont été relativement modestes. Cela aboutit à des transferts de revenus inéquitables des contribuables et des consom-mateurs vers les actionnaires. Enfin, ce système génère et entretient une forte corruption dans les milieux médicaux et les milieux de la recherche. La R&D est une question de santé publique et doit servir des objectifs sociaux. Partant de là, les questions d’équité, c’est-à-dire à la fois les problèmes d’accès inéquitable aux médicaments et les problèmes de transferts de revenus vers les actionnaires des compagnies pharmaceutiques, constituent des enjeux cruciaux. Or la question de l’équité nous conduit à reposer la question des priorités de la recherche.

Comment penser les médicaments et la recherche autrement qu’à partir du système des brevets ?

En ce qui concerne les médicaments, je crois qu’il faudrait mettre à la poubelle les accords commerciaux de propriété intellectuelle, et les remplacer par des accords portant sur la part de PNB que chaque État doit consacrer à la R&D dans le domaine de la santé. Cette part dépendrait de la détermination de chaque État à soutenir l’innovation. Une modeste fraction du PNB suffirait (entre dix et vingt points de base par exemple). Beaucoup de pays pauvres, gouvernement et population confondus, dépensent pour acheter des médicaments une part plus importante de leur PNB que les pays riches. Ce système leur permettrait de réduire leurs dépenses : au lieu de financer très à la marge une recherche qui répond rarement aux besoins de leurs populations, ils investiraient directement dans la recherche et le dévelop-pement de médicaments.

Les pays seraient alors libres de choisir une stratégie ou d’en allier plusieurs pour financer la R&D. Le système en vigueur de prix élevés sur les produits sous monopole serait une stratégie possible. Mais les pays pourraient tout aussi bien recourir à des modèles « alternatifs » : l’extension des projets de R&D financés par le secteur public, de nouveaux projets de biotechnologies avec libre accès aux informations, l’instauration de prix pour récompenser des résultats scientifiques intéressants, etc. Les investissements pourraient être pondérés de façon à orienter les ressources et à inciter les pays à investir dans les traitements pour les maladies tropicales, les technologies utiles, les médicaments qui font défaut, le libre accès aux informations considérées comme des biens publics, par exemple, les bases de données publiques du Projet Génome humain. Autant d’approches qui pourraient se montrer plus efficaces que le système des brevets, en matière de santé publique, de développement économique et de progrès sociaux. Un traité international pourrait définir les enjeux primordiaux : règles de transparence et de financement, définition des niveaux globaux de financements requis, et contenus sociaux des programmes prioritaires.

Vous proposez donc de revoir totalement les accords internationaux sur le commerce et la protection de la propriété intellectuelle ?

L’instauration d’un traité de ce type permettrait aux États de choisir le système de propriété intellectuelle qui leur convient le mieux. Plusieurs modèles de financement de la R&D seraient en concurrence. Certains pays pourraient même choisir un système ne s’appuyant pas du tout sur la propriété intellectuelle. Une chose est sûre : le système de brevets ne serait plus central. Dès lors, il apparaîtrait clairement pour ce qu’il est : un modèle obsolète qui est loin d’offrir les meilleurs outils pour aller de l’avant.

Nous avons besoin de nouveaux modèles de propriété intellectuelle qui protègent les investissements, mais sans droits exclusifs. La relation entre la source de l’invention et le détenteur du brevet est de plus en plus distendue. Et, dans les faits, ce système se montre peu efficace pour protéger les investissements. Les tentatives pour faire du système de protection de la propriété intellectuelle un outil miracle qui permette de protéger les investis-sements quel que soit le domaine ont conduit à toutes sortes de problèmes. Ainsi, en contribuant à abaisser les normes d’obtention de brevets, le système se bloque lui-même, il génère une quantité de plus en plus effarante de mauvais brevets. Nous avons besoin d’innovation, et nous devons intervenir sur ce qui permet son financement. Nous avons besoin de nouveaux mécanismes, plus efficaces tant socialement qu’économiquement.