Vacarme 50 / lignes

les uns contre les autres

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Depuis la crise financière s’annonce, dans le champ mondial de la lutte contre le sida, une logique de rareté qui fragilise des avancées où la politisation de la maladie s’opérait au profit de l’intérêt général. Déjà, la recherche d’effets d’entraînement entre programmes sanitaires cède la place à une concurrence accrue entre maladies ; la gouvernance de la santé par les indicateurs économiques érode l’implication des acteurs de terrain. Cette ligne se clôt sur une bataille indécise, entre l’élan insufflé et ces logiques de comptage et de compétition.

« il se passe quelque chose à Monopolis »

Le financement international de la lutte contre le sida dans les pays en développement affronte une crise grave. Elle est en partie due à une augmentation du coût des traitements : les médicaments de première intention ayant fait leur temps, il faut progressivement élargir la palette thérapeutique ; or, résultat de l’efficacité politique du lobbying des firmes pharmaceutiques, il n’existe pas de générique bon marché pour la plupart des traitements. Mais cette crise est aussi le fait de la contraction des ressources allouées à la lutte contre l’épidémie en raison de la déconfiture financière internationale, ou de l’utilisation de cette situation de récession comme prétexte à des restrictions budgétaires.

À l’horizon de la pénurie qui menace ressurgissent discordes et tensions que l’on croyait appartenir au passé. Elles s’organisent sur plusieurs fronts. Une fois de plus sont renvoyés dos à dos experts du sida et autres spécialistes en santé publique, redevenus ennemis et concurrents pour l’accès aux ressources et à la reconnaissance. Du « terrain » ou à propos du « terrain » se fait également entendre la volonté de limiter le gaspillage et d’accroître l’efficacité des interventions. Enfin, le souci d’intégrer les contraintes de l’actuelle globalisation économique conduit à reposer la question de savoir ce que sont, ou devraient être, les objectifs de l’aide internationale.

« ego trip »

« Que pense la maman qui voit son enfant soigné gratuitement parce qu’il a le palu et qui voit un autre enfant ou le même mourir parce qu’il a la diarrhée ou une pneumonie ? » La question était posée récemment sur une liste de diffusion activiste dédiée aux médicaments dans les pays en développement. La diarrhée tuerait en effet chaque année environ 1,5 million d’enfants de moins de cinq ans alors que cette affection attire moins de 5% du financement mondial dédié à la recherche médicale et au traitement des maladies. L’internaute souligne autant l’injustice que l’aberration de la situation. En effet, si les traitements contre le sida sont gratuits dans de nombreux programmes nationaux dans les pays en développement, ce n’est pas le cas de la majorité des médicaments efficaces contre d’autres pathologies. Selon un spécialiste des maladies diarrhéiques de l’OMS, les progrès réalisés dans ce domaine au cours des années 1980 ont commencé à décliner à partir du moment où l’attention s’est tournée vers le sida, la tuberculose et le paludisme.

La compétition entre acteurs sociaux pour l’accès aux ressources est un phénomène qui n’est ni surprenant, ni nouveau. On se souvient des oppositions entre tuberculose et sida ou entre malaria et sida qui cristallisaient les conflits vers la fin des années 1990. La revendication de l’accès aux médicaments antirétroviraux dans les pays du Sud était alors taxée d’utopique ou de démagogique par la Banque mondiale ou la Commission européenne, à l’époque principaux financeurs de la lutte contre le sida dans le monde. Les polémiques se déchaînaient entre approche verticale ciblant une pathologie et approche horizontale fondée sur l’appui aux systèmes sanitaires. À l’accès aux antirétroviraux étaient opposés la lutte contre la pauvreté, l’accès à l’eau potable, la construction de routes. Le renforcement des structures et des infrastructures était posé comme condition de l’amélioration de la qualité de vie des populations (qualité entendue au sens large, englobant la bonne santé, et par extension la survie), et l’accès aux soins primaires ou aux soins palliatifs comme étape préparatoire à la distribution de produits coûteux spécifiques à une pathologie. À l’inverse, certains considéraient alors — et continuent aujourd’hui de le penser — la lutte contre le sida comme une locomotive capable de tirer en avant les systèmes sanitaires des pays en développement. Promouvoir l’accès aux antirétroviraux, c’était notamment offrir un contre-pied aux politiques de restructuration des coûts de la Banque mondiale ou du Fonds monétaire international : dénoncer la logique selon laquelle le développement économique doit être pris comme préalable à la santé publique tout en pointant l’impact de la maladie, des hospitalisations et des décès dus au sida sur l’économie des pays. L’accès aux antirétroviraux est finalement devenu l’un des axes prioritaires des politiques des gouvernements et des institutions internationales, et plusieurs millions de personnes ont été mises sous traitement. La controverse reprend aujourd’hui sur l’évaluation des effets des politiques mises en œuvre. Des chercheurs du programme de la Banque mondiale contre le sida estiment que la lutte contre l’épidémie a contribué à une hausse globale des ressources dédiées à la santé et favorisé un accès plus équitable aux soins sanitaires en général [1]. Des universitaires de Columbia ajoutent que les programmes d’accès aux antirétroviraux ont contribué à améliorer l’approvisionnement en médicaments contre d’autres affections [2]. Dans un rapport publié en juillet 2009, Médecins sans frontières (MSF) insiste sur le fait que « traiter le sida a un impact positif sur d’autres enjeux sanitaires, en particulier sur la santé maternelle et la santé de l’enfant », notamment dans les pays où la prévalence est élevée. Le financement de la lutte contre le sida serait passé selon les universitaires de Columbia de 5,5% de l’aide à la santé en 1998 à près de 50% en 2007 : il s’est taillé la part du lion, comme on l’entend dire fréquemment. Mais dans le même temps, les financements dédiés à la santé auraient triplé [3]. Pôle position du sida dans le peloton des consommateurs de ressources financières donc, mais doublée d’un apparent effet d’entraînement. Certains, cependant, pointent une baisse du financement alloué au renforcement des systèmes sanitaires (de 62,3% à 23,9% de l’aide totale), ainsi qu’à la santé reproductive et des populations (de 26,4% à 12,3%). D’une part, donc, la période aurait vu un accroissement du financement de la santé fait de l’injection de ressources sur le sida et sur d’autres pathologies ou programmes horizontaux. Mais de l’autre, une reconfiguration des financements se serait aussi produite, avec le déplacement de certains budgets d’un programme vers un autre. Certains auteurs soulignent que l’aide au sida n’a pas entraîné l’augmentation de l’ensemble des financements de santé et se montrent particulièrement critique à l’égard des ressources attribuées au sida [4]. Il y a toujours de bonnes raisons de tirer sur l’ambulance. Daniel Halperin, épidémiologiste à Harvard, déclarait récemment : « Les bailleurs sont responsables d’un déséquilibre global. […] Beaucoup de gens dans le monde occidental pensent que tous les Africains sont pauvres et infectés par le sida. Alors qu’en réalité la plupart des pays africains ont une prévalence HIV stable de moins de 3%. Ce dont la majorité des gens a vraiment besoin ce sont de choses comme de l’eau propre et du planning familial. Même la tuberculose et la malaria obtiennent bien moins d’argent que le sida [5]. » Si certains acteurs de la lutte contre le sida avaient la nostalgie des oppositions et représentations caricaturales d’il y a dix ans, avec Halperin ils peuvent renouer avec cette tradition.Compte de morts ou de malades, compte de dollars ou d’euros, les tensions, suivant la tendance de l’époque, se muent rapidement en bataille de chiffres. On pourrait poser la question des méthodes de calcul et de comptage, celle des sources de l’information. Reste que, si l’on s’en tient à prendre les interventions des protagonistes pour ce qu’elles disent, la cartographie des fronts révèle une recrudescence notable des antagonismes.

Certains voudraient déplacer le débat, refuser la compétition, ne pas faire de discrimination parmi les potentiels récipiendaires pour se concentrer sur la taille du gâteau. Wafaa El-Sadr, de l’université Columbia, et Kevin De Cock, directeur du département VIH/sida de l’OMS, déclaraient ainsi récemment : « La santé mondiale a besoin d’un financement mondial, et il y assez d’argent dans le monde pour l’assurer [6]. » Les acteurs de la communauté « sida » dans une visée universaliste insistent sur le fait que les ressources accordées ne sont pas à la hauteur des besoins globaux. Pour le docteur von Schoen-Angerer, directeur de la campagne pour l’accès aux médicaments essentiels de MSF, « un engagement plus fort dans d’autres priorités de santé ne doit pas se faire au détriment de l’engagement en faveur de la lutte contre le VIH/sida » (20 juillet 2009). D’autant plus que si, toujours selon l’organisation, plus de quatre millions de séropositifs suivent actuellement un traitement antirétroviral dans les pays en développement, six millions de personnes qui en auraient besoin n’y ont pas accès. Derrière le slogan « le sida n’est pas sur-financé : la santé est sous-financée », 87 organisations impliquées dans la lutte contre le sida et implantées dans 30 pays pointaient récemment la responsabilité des États. Ceux qui se décrivent comme « malades et fatigués » enjoignaient pour une nième fois les gouvernements africains à remplir leurs engagements. La grande majorité des pays est en effet loin d’atteindre l’objectif fixé à Abuja en 2001 : consacrer 15 % de leur budget national à la santé. Ils demandaient également aux gouvernements occidentaux de ne pas revenir sur leurs engagements financiers sur le sida et la santé. Car si l’Afrique sub-saharienne a la charge de 20 % des maladies mondiales et abrite deux tiers des personnes séropositives dans le monde, elle ne représente que 2 % des dépenses mondiales de santé.

« y a quelque chose qui tourne pas rond »

Lorsqu’elles ne portent pas sur l’impact des politiques, les critiques visent l’effet politique de la manne que représente le sida. Pour Alan Whiteside, directeur de la division pour l’économie de la santé et la recherche sur le VIH/sida à l’université du Kwazulu Natal, l’afflux de financements dans la lutte contre le sida est responsable du développement de la corruption et de l’émergence d’une véritable industrie du secteur ONG [7]. Toujours selon lui, le ciblage de l’accès aux traitements a par ailleurs détourné l’attention des politiques de prévention. Perversion par l’argent, donc, qui corrompt et dévoie les politiques. Dans un communiqué de presse, les 87 organisations précédemment citées s’élevaient contre le gaspillage pratiqué par les chefs d’État africains — « “lords of Bling” must spend on HIV/TB and not cars ». D’autres insistent sur la nécessité « d’améliorer la valeur de l’argent » : c’est-à-dire d’optimiser les financements en ciblant notamment la formation des personnels de santé pour renforcer les systèmes sanitaires sous-jacents aux programmes sida [8].Le débat sur l’utilisation des financements conduit, comme le veut l’époque, à invoquer le recours à des indicateurs de performance au service d’une meilleure adéquation des initiatives aux besoins des populations. En dépit de motivations souvent légitimes, l’usage de ces indicateurs a eu de nombreux effets pervers. Certains soulignent que le financement à la performance prôné par des initiatives mondiales tel que le Fonds mondial ou GAVI a tendance à discriminer les pays les moins performants — où les besoins de renforcement des systèmes sanitaires sont pourtant les plus aigus —, tout en incitant à falsifier la réalité pour se conformer aux indicateurs [9]. D’une façon générale, la répartition des ressources frappe par son iniquité. Certains pays sont les cibles privilégiées de l’aide internationale (Zambie, Lesotho, Rwanda, Timor-Leste, Malawi, Haïti) quand d’autres peinent à attirer l’attention des bailleurs. Un éditorial du Lancet intitulé « Who runs global health » s’inquiétait aussi de la déconnection des réalités locales que produit l’influence des agences intergouvernementales guidées par les grilles et priorités des financeurs [10]. Les bailleurs internationaux éditent recommandations et règles qui sont ensuite appliquées dans les pays en développement. Sans entrer dans le détail du processus, on peut souligner qu’il conduit généralement à une faible contribution des praticiens des systèmes sanitaires, de leurs usagers, ou encore des décideurs locaux à l’élaboration des politiques promues, et qu’il incite fortement les acteurs locaux à s’inscrire dans le cadre proposé par les bailleurs au détriment d’une prise en compte de certaines réalités locales.

Nous l’avons vu dans notre « ligne » Fronts du sida du précédent numéro (Vacarme n°49), la cartographie des financements a été fortement redessinée au cours de la dernière décennie. Les ressources de la lutte contre le sida ont été mobilisées dans le contexte de la création d’institutions nouvelles et de départements nouveaux au sein d’institutions déjà existantes — le Fonds mondial contre le sida, la tuberculose et la malaria, la fondation Clinton, la Global Alliance for Vaccine and Immunization (GAVI), le département sida de la Banque mondiale, etc. À l’émergence de ce nouvel environnement institutionnel a correspondu la production de politiques nouvelles. Ainsi, dans les critiques faites au financement de la lutte contre le sida, certains voient une volonté de mettre en place une nouvelle reconfiguration — passant par exemple par la liquidation d’outils de financement comme le Fonds mondial — et de modifier ce faisant l’ordre des priorités.

Et tandis qu’une partie des acteurs de « terrain » reproche à l’autre de tirer la couverture à soi, les dirigeants des pays riches organisent la concurrence. Ils n’hésitent pas à pilonner des politiques sanitaires trop universalistes qui leur semblent préjudiciables à leurs intérêts. Tel a été le cas récemment lorsque la Thaïlande a suspendu légalement les droits de propriété intellectuelle sur différents produits afin de rendre disponibles les antirétroviraux contre le sida, les traitements contre le cancer ou les accidents cardiovasculaires. On se souvient aussi de l’énergie avec laquelle les pays riches défendaient à l’OMC l’idée d’établir une liste de pathologies pour lesquelles les pays seraient autorisés à déroger aux droits à la propriété intellectuelle pour faciliter l’accès aux médicaments. Des pathologies soignées, d’autres non, en fonction de critères politiques et financiers : une approche étrangère à toute logique de santé publique, encourageant un peu plus une vision morcelée et compétitive.

« d’où venons nous, où allons nous… »

« L’un des principaux objectifs sociaux des gouvernements, des organisations internationales et de la communauté internationale tout entière au cours des prochaines décennies doit être de donner à tous les peuples du monde, d’ici l’an 2000, un niveau de santé qui leur permette de mener une vie socialement et économiquement productive. Les soins de santé primaires sont le moyen qui permettra d’atteindre cet objectif dans le cadre d’un développement empreint d’un véritable esprit de justice sociale. »

Tel était l’horizon de la politique mondiale de santé défini à Alma Ata en 1978.

Les ambitions d’alors sont loin d’avoir été atteintes et les valeurs promues n’ont trouvé que peu d’écho dans les sphères où sont fabriquées les politiques internationales. Les crises financières des années 1970 ont provoqué l’endettement massif des pays en développement. La politique imposée par le FMI et la Banque mondiale a exigé une réduction drastique des dépenses publiques, notamment en matière de santé. Outre que la santé publique est devenue en conséquence une préoccupation très secondaire, produit en attente d’un développement économique posé comme préalable, c’est l’état des structures sanitaires et la formation de personnel qualifié qui, très concrètement, en ont pâti.

« Les grandes épidémies constituent de redoutables mises à l’épreuve du politique [11]. » De fait, depuis la fin des années 1990, la pression due à l’épidémie de sida et les mobilisations qu’elle a suscitées ont contribué à mettre en question les politiques de santé publique des États, à faire évoluer certaines politiques internationales et à reposer notamment la relation entre santé et développement. L’idée selon laquelle la santé est une condition de la croissance et du développement des pays et non la conséquence que l’on doit en attendre a refait surface. De nouveaux paradigmes ont pris meilleure place sur la scène politique internationale quant à la façon de gouverner la santé mondiale [12], conduisant par exemple à penser que la mise en place de mécanismes d’assurance maladie associés à des programmes gratuits soit plus efficace qu’une politique de « recouvrement des coûts » pour permettre un accès démocratique et durable aux produits de santé.

Parallèlement, la santé se trouve de plus en plus perçue comme à l’intersection de grandes préoccupations mondiales : le développement, la sécurité, la pauvreté. Elle est ainsi devenu un domaine particulièrement visible d’intervention des politiques. Ainsi, trois des huit « objectifs du millénaire pour le développement » adoptés par les Nations Unies ciblent directement des questions de santé — même si le terme, réifié à l’extrême, propose une alliance a priori peu opérationnelle entre grands élans volontaristes et cibles inatteignables dans le temps imparti. Objet d’une attention renforcée, elle devient aussi le lieu de tensions accrues. La cartographie des arguties et rivalités entre acteurs sociaux pour l’appropriation des ressources, que l’on voit ressurgir dans un contexte de crise internationale, rend par contraste d’autant plus flagrants un certain nombre de constats : que la survenue d’une épidémie peut changer la donne politique. Que la prise de visibilité de malades peut changer le rapport d’une société et de ses dirigeants à leur maladie. Que l’un allié à l’autre peuvent modifier les politiques des plus dogmatiques institutions internationales. Que les modes de représentations de la santé, de la bonne santé, de ce qui la permet et de ce qu’elle permet peuvent évoluer.

Elle donne également à voir la multitude de petites chevilles, souvent fragiles, sur lesquelles s’arriment et s’articulent les politiques internationales actuelles pour la santé, et que l’onde de choc de la crise du financement vient ébranler, ou tout au moins ballotter : un équilibre instable, qui pourrait être amené à se reconfigurer, sans qu’on sache qui en sortirait gagnant.

Aujourd’hui, grande est la tentation de s’abandonner aux réflexes protectionnistes et corporatistes qui montent les acteurs les uns contre les autres et les détournent du politique. Y céder risque de précipiter vers la mort plusieurs millions de malades du sida. Ce serait aussi faire table rase des petits changements de perception laborieusement acquis depuis une décennie, et à partir desquels il est malgré tout possible d’essayer de construire autrement nos politiques de santé publique.■

Notes

[1Samuel Lieberman et al., « International Health Financing and the Response to AIDS », JAIDS, Vol. 52, 2009, p. S38-S44.

[2Martha Embrey, David Hoos et Jonathan Quick , « How AIDS Funding Strengthens Health Systems : Progress in Pharmaceutical Management », JAIDS, Vol. 52, 2009, p. S34-S37.

[3Id. Nirmala Ravishankar et al., « Financing of Global Health : Tracking Development Assistance for Health from 1990 to 2007 », The Lancet, 20 juin 2009, 373(9681), 2009, p. 2113-24.

[4Jeremy Shiffman et al., « Has Aid for AIDS Raised All Health Funding Boats ? », JAIDS, Vol. 52, 2009, p. S45-S48.

[5Alex Duval Smith, « Experts Want African Aid Funds channelled away from HIV », The Observer, October 25, 2009.

[6Wafaa M El-Sadr, Kevin M. De Cock, « Health Systems Exist for Real People », JAIDS, Vol. 52, 2009, p. S1-S2.

[7Alex Duval Smith, op.cit.

[8Anil Soni, Rajat Gupta, « Bridging The Resource Gap : Improving Value For Money In HIV/AIDSTreatment », Health Affaires, Vol. 28, 2009, n°6, p. 1617-1628.

[9F. Matthys, P. Van der Stuyft et A Van Deun, « Universal tuberculosis control targets : not so smart », Int J Tub Lung Dis, vol. 13, 2009, no8, pp. 923-924.The Lancet, Volume 373, n°9681, p.2083, 20 juin 2009.

[10The Lancet, Volume 373, n°9681, p.2083, 20 juin 2009.

[11Didier Fassin, L’Espace politique de la santé. Essai de généalogie, 1996, p. 231.

[12J.-P. Moatti et B. Ventelou, « Économie de la santé dans les pays en développement des paradigmes en mutation », Revue économique 2009/2, Volume 60, 2009, p. 241-256.