VIH & Banque mondiale

En 2001 naissait, sous l’impulsion de la communauté internationale, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (FMSTP), destiné à lutter contre les trois pandémies les plus meurtrières dans les pays du Sud, notamment à travers le financement de programmes de prévention et d’achat de médicaments. Confronté à une enveloppe globale insuffisante, le conseil d’administration du FMSTP [1] a progressivement mis en place des critères d’éligibilité à ses financements.

Tout d’abord avait été évoquée la possibilité d’exclure les pays à faibles prévalences (low burden countries), comme les pays de la région Afrique du Nord et Moyen-Orient (MENA). Cette région n’a ainsi jamais été une priorité dans l’action du FMSTP, et aujourd’hui, la région « MENA » est la région du monde où l’épidémie de VIH est toujours en progression, aux côtés des régions Asie centrale et Europe de l’Est. Comme le redoutait la société civile au moment où ces projets d’inclusion de nouveaux critères d’éligibilité ont été discutés, ne pas intensifier les efforts dans cette région sous prétexte que les pandémies n’y étaient pas aussi fortes qu’ailleurs fut une erreur majeure. Dans ces pays, les taux de dépistage et d’accès aux traitements sont parmi les plus bas au monde, les campagnes publiques de prévention sont quasi inexistantes et les populations dites « clés » du VIH (usagers de drogues, LGBTI, travailleurs·euses du sexe, etc.) sont systématiquement criminalisées. Si, grâce à la mobilisation de la société civile, ces pays n’ont pas été complètement exclus des programmes du FMSTP, la région MENA paie aujourd’hui le prix de l’inaction passée.

Le conseil d’administration du FMSTP a donc finalement abandonné le projet d’exclure complètement les pays en se fondant uniquement sur l’avancée des pandémies et opté pour systématiser l’application d’une autre méthode [2] : pour déterminer l’éligibilité des pays, a été retenu pour base le classement de la Banque mondiale (BM) [3], qui repose sur le calcul du produit intérieur brut (PIB) par habitant. Celui-ci permet de définir les différentes catégories : les « pays à hauts revenus » (États-Unis, France, etc.), les « pays à revenus intermédiaires » divisés en deux sous-groupes : les « pays à revenus intermédiaires de la tranche supérieure » (Brésil, Afrique du Sud, Chine, Thaïlande etc.) et les « pays à revenus intermédiaires de la tranche inférieure » (Maroc, Pakistan, Cameroun, etc.), et enfin, les « pays à bas revenus » (Burkina Faso, Cambodge, Honduras, etc.) Le FMSTP a même récemment discuté et entériné une stratégie pour les pays passant à la classe supérieure du classement de la BM, et devenant inéligibles à ses financements.

Contre le VIH, toute interruption de traitement, même momentanée, peut avoir des conséquences dramatiques.

On peut pourtant douter de la pertinence du classement de la BM puisqu’il fait fi de la répartition particulièrement inégale des richesses, notamment dans les pays à revenus intermédiaires. D’autres questions sociales, comme par exemple l’accès de la population à des services de santé ou d’éducation de qualité, ne sont pas pris en considération. Les pays « à revenus intermédiaires » sont les pays où vit la majorité de la population mondiale et où l’on trouve le plus grand nombre de pauvres. Suerie Moon, alors directrice de recherche à Harvard Global Health Institute indiquait en 2014 [4] : « Les pays à revenus intermédiaires comprennent désormais cent pays, où vivent près de deux tiers de la population mondiale, 75 % des pauvres de la planète et une majorité de la charge mondiale des maladies, avec un revenu par habitant compris entre 2,84 $ et 33,56 $ par jour. »

Cette classification est également utilisée par certaines firmes pharmaceutiques, comme le laboratoire ViiV Healthcare [5] pour justifier du territoire géographique de ses licences volontaires. Ainsi, un pays comme le Liban, pays « à revenus intermédiaires de la tranche supérieure » est exclu des licences volontaires de ce laboratoire, alors que le pays compte des millions de réfugiés (syriens, palestiniens, irakiens, etc.) qui ont fait doubler sa population en l’espace de quelques années. Au Liban, la plupart des programmes de santé ne sont pas accessibles à ces réfugiés. [6]

un pays considéré en « faillite » classé comme « pays à hauts revenus »

L’Argentine connaît depuis le début de l’année 2018 une grave crise économique. La monnaie nationale, le peso argentin, a été fortement dévaluée et a perdu près de la moitié de sa valeur en l’espace de six mois. Le gouvernement argentin se retrouve dès lors dans l’incapacité d’effectuer certains paiements, notamment pour les programmes de santé.

Début juillet, la Fundacion Grupo Efecto Positivo (FGEP), une association argentine de lutte contre le sida, expliquait dans un communiqué de presse [7] que le gouvernement avait cessé depuis plusieurs mois de payer les commandes de médicaments, et que les ruptures de stocks commençaient à avoir des répercussions concrètes pour les personnes vivant avec le VIH. Lorena Di Giano, une femme vivant avec le VIH, juriste et coordinatrice de FGEP indiquait : « Nous sommes préoccupés par le fait que le ministère de la Santé ne soit pas en mesure de maintenir l’approvisionnement en médicaments. La vie de milliers de personnes en Argentine dépend du système de santé publique. La crise économique que traverse l’Argentine ne doit pas être une excuse pour laisser tomber les personnes. » Contre le VIH, toute interruption de traitement, même momentanée, peut avoir des conséquences dramatiques, car le virus peut devenir résistant au traitement, et une personne peut nécessiter une « nouvelle ligne de traitement », soit plus chère et non disponible dans de nombreux pays en développement, soit encore inexistante.

Dans un premier temps, pour faire face aux ruptures, le gouvernement de Mauricio Macri avait décidé de faire passer les personnes vivant avec le VIH sous d’autres traitements encore en stock, ce qui peut également être dramatique en terme de santé, tant le temps d’adaptation à un traitement peut être long pour une personne, avec de nouveaux effets indésirables. Courant 2018, le gouvernement de ce président ultralibéral négociait des emprunts auprès du Fonds monétaire international (FMI). Face à la gravité de la crise qui secoue son pays, Macri a demandé début septembre 2018 une accélération de la mise à disposition des fonds de ce dernier. Pourtant, au moment même où l’Argentine échouait à payer les médicaments pour les personnes vivant avec le VIH et empruntait 50 milliards de dollars en urgence au FMI, le pays était re-classifié par la BM en pays à « hauts revenus », le rendant inéligible à de nombreux programmes internationaux.

L'exemple du Portugal tord le cou à l'idéologie néolibérale qui voudrait que seule l'austérité permette aux pays de se maintenir économiquement.

Le 4 septembre 2018, le gouvernement argentin annonçait la disparition de plusieurs ministères, dont les ministères de l’Environnement, de la Science, de la Santé, provoquant immédiatement la démission du directeur du programme national de lutte contre le sida. Dans un nouveau communiqué, publié le 4 septembre, FGEP [8] rappelait qu’à deux moments seulement de son histoire le ministère de la Santé n’existait plus en l’Argentine : ce fut le cas pendant la dictature militaire entre 1955 et 1958, puis entre 1966 et 1970.

De nombreux plans d’ajustements structurels du FMI ont été vivement critiqués par certains observateurs. C’est le cas des plans menés en Argentine au début des années 2000, qui ont aggravé la crise. Des chercheurs cités par Le Monde ont publié dans The Lancet les résultats d’une étude affirmant que le FMI est responsable de la propagation de l’épidémie d’Ebola en Afrique. « Selon eux, les systèmes de santé ont été affaiblis par les exigences de réformes économiques et de réduction des dépenses publiques et des salaires dans la fonction publique, et de décentralisation des systèmes de santé. En 2013, juste avant l’éruption d’Ebola, trois pays ont été confrontés aux directives économiques du FMI, et aucun n’a pu augmenter ses dépenses sociales malgré des besoins pressants dans le domaine de la santé. » [9]

La quasi-totalité des plans d’ajustements préconisés par le FMI aux pays emprunteurs a connu des échecs. Ces plans reposent toujours sur les mêmes principes : exiger des pays des réformes structurelles, par exemple l’augmentation des impôts, la privatisation d’entreprises publiques ou la mise en place au sein des institutions publiques de logiques privées, notamment de concurrence et de sous-traitance. Très souvent, ces plans d’ajustements structurels sont accompagnés de « plans d’ajustement quantitatifs », consistant à réduire immédiatement les dépenses publiques : diminution du salaire des professionnels de santé ou d’autres fonctionnaires, licenciements, baisse des retraites, suppression de moyens conséquents pour la santé, l’éducation, la culture, et dé-remboursement de médicaments. En Grèce par exemple, depuis la crise financière de 2008, et les mesures imposées par la « Troïka », les salaires des fonctionnaires ont fondu, les restrictions d’accès aux services de santé publique se sont multipliées, excluant notamment les chômeurs de longue durée et ne remboursant plus de nombreux médicaments. Des multinationales pharmaceutiques ont même décidé de retirer leurs médicaments du marché grec, n’y voyant plus une source de profits intéressante. De nombreux hôpitaux grecs se sont ainsi retrouvés privés de médicaments. En 2011, un article de El País annonçait que : « Roche et quelques autres laboratoires pharmaceutiques ont cessé de fournir des traitements aux centres hospitaliers grecs qui n’honorent pas leurs factures depuis des mois et des mois, crise oblige. Le groupe suisse lance aussi un avertissement à l’Espagne, où certains hôpitaux accusent d’énormes retards de paiement. »

Ces politiques ont donc souvent aggravé la situation des pays, notamment de ceux qui sont en développement. À propos des pays européens ayant mis en place des mesures d’austérité, Antoine Math explique qu’elles sont catastrophiques d’un point de vue social et absurdes d’un point de vue économique [10] : « Les politiques d’austérité, en particulier celles menées dans les pays périphériques de l’Europe soumis aux exigences des bailleurs internationaux, ont été décidées sur la base d’hypothèses erronées en ce qui concerne leur impact sur la croissance et finalement sur la réduction des déficits. […] L’erreur qui a permis de justifier des coupes bien trop sévères a été reconnue plus tard par le FMI lui-même (Blanchard, Leigh, 2013), mais sans que les préconisations de politique publique ne soient ensuite vraiment modifiées. Une autre erreur, non reconnue et à notre connaissance peu documentée, a été celle de ne pas prendre en compte les effets différenciés des restrictions budgétaires selon les types de dépenses. Cette indistinction a permis plus facilement de justifier des tailles dans les dépenses sociales. […] Or, les multiplicateurs sont plus élevés pour la protection sociale, la santé et l’éducation. La baisse des dépenses dans ces secteurs a un impact négatif plus fort sur la croissance parce qu’elles sont réinjectées quasi intégralement sous forme de dépenses ou d’investissement dans l’économie nationale. Les dépenses de santé ou de protection sociale connaissent en effet peu de fuites vers l’épargne ou hors de l’économie nationale car elles concernent des activités très peu délocalisées et peu délocalisables, à la différence d’autres dépenses, en particulier les dépenses militaires ou les aides aux entreprises qui ne retournent que partiellement sous forme de consommation et d’investissement dans le circuit économique national (délocalisations, investissements à l’étranger, distribution de dividendes, bulle financière, paradis fiscaux…). […] Ces résultats permettent de conclure que les politiques de restriction des dépenses dans le domaine de la santé, en plus d’avoir des conséquences sociales et sanitaires négatives, sont également inefficaces du point de vue de leur objectif budgétaire. »

Si le but affiché de ces mesures était de « stabiliser » ou de relancer l’économie des pays, et donc la consommation et les investissements, les secteurs de la santé, de l’éducation et de la culture seraient les derniers à être pris pour cible.

Au Portugal, après plusieurs tentatives là aussi catastrophiques pour relancer l’économie par la mise en place de mesures d’austérité, le nouveau gouvernement d’Antonio Costa a décidé de mener une politique opposée et de relancer l’économie par la demande, en augmentant le salaire minimum, les retraites et les dépenses de santé à hauteur des besoins de la population. Pour la première fois, le Portugal a atteint les objectifs fixés par l’UE pour les pays de la zone euro, alors qu’il y échouait quand il s’efforçait de mettre en place les préconisations du FMI, de la BCE et de la Commission européenne. Ce succès du Portugal tord le cou à l’idéologie néolibérale qui voudrait que seule l’austérité permette aux pays de se maintenir économiquement. N’est-il pas l’exemple même que les mesures d’austérité visent surtout à maintenir les privilèges des élites, des multinationales et des puissances économiques sur les pays plus pauvres, en particulier les pays du Sud ?

En 2000, Joseph Stiglitz écrivait à propos du FMI que ce dernier « aime mener ses affaires sans que des personnes extérieures posent trop de questions. En théorie, le fonds soutient les institutions démocratiques dans les nations qu’il assiste. En pratique, il sape le processus démocratique en imposant des politiques. Officiellement, bien sûr, le FMI n’impose rien. Il négocie les conditions pour recevoir les aides. Mais tout le pouvoir dans les négociations est d’un seul côté — celui du FMI — et le fonds octroie rarement un temps suffisant aux pays pour permettre la construction d’un consensus, ni des consultations larges avec des parlementaires ou avec la société civile. » [11]
Au moment de la disparition du ministère de la Santé en Argentine, Lorena Di Giano déclarait : « Il est inacceptable que les avancées sociales publiques — comme la création d’une institution gouvernementale qui garantit la santé publique - soient démantelées en dépit de la vie des gens. C’est encore pire lorsque cela a lieu en connivence avec les institutions internationales qui souhaitent privilégier les intérêts économiques des multinationales. » Le lendemain, le 5 septembre 2018, de nombreuses personnes se rassemblaient à Buenos Aires devant le désormais « ex »-ministère de la Santé. Le 6 septembre, de nombreuses personnes vivant avec le VIH occupaient ses locaux pour demander comment ils allaient désormais accéder à leur traitement.

À l’heure où d’autres institutions internationales, comme l’Onusida, préconisent le « Test & treat » (Dépister et traiter) pour le VIH, à savoir une politique qui consiste à dépister très largement et à commencer immédiatement le traitement antirétroviral chez les personnes positives, nul ne peut ignorer que les personnes qui ont initié ce traitement ne peuvent plus l’arrêter, sous peine de tomber malade et de mourir.

ce que la situation en Argentine nous enseigne

Dans les pays dits « à hauts revenus », les gouvernements opèrent aussi des choix qui vont dans le sens des mesures d’austérité plutôt que vers un accès universel et inconditionnel au système de soins publics.

Aux États-Unis, 12,2% de la population vit désormais sans assurance maladie. Lors de la première année de mandat de Donald Trump, plus de trois millions d’États-uniens ont perdu leur couverture par une assurance maladie. Certaines firmes pharmaceutiques proposent même de contracter des prêts bancaires pour pouvoir se soigner. Au Royaume-Uni, la NHS (National Health Service) ne permet plus l’accès à certains médicaments considérés comme trop chers pour le système de santé publique, allant à l’encontre d’un principe d’accès aux innovations thérapeutiques qu’elle prône pourtant par ailleurs. Dans certains hôpitaux britanniques, des personnes vivant avec le VIH ont été changées de ligne de traitement pour seule raison économique, sans aucune justification médicale.

Le choix de ne pas remettre en cause ces monopoles et les prix qu'imposent revient à privilégier les multinationales aux dépens des populations et de l'intérêt des États.

En France, sous la présidence d’Emmanuel Macron, une réforme du système de santé est prévue pour cet automne, alors que de nombreux personnels soignants dénoncent des conditions de travail qui se dégradent et qui mettent en danger les usagers du système de soins comme la qualité des soins. Si certaines dépenses sont constamment rabotées, comme les effectifs de soignants, leur salaire, les équipements, le nombre de médicaments remboursés, d’autres phénomènes ne sont jamais remis en question, comme par exemple les monopoles de certaines firmes pharmaceutiques qui conduisent à fixer des prix exorbitants pour certains médicaments.

Si les réformes d’austérité vont toujours dans le sens de moins de personnel soignant, et d’une dégradation de la qualité des soins, les prix des produits de santé, pourtant supposés être négociés par les États avec les firmes pharmaceutiques, sont rarement remis en question. En 2015, l’assurance maladie en France avait acheté pour deux milliards d’euros le sofosbuvir, un nouveau médicament permettant de traiter l’hépatite C. Alors que des études réalisées en 2013 par des pharmacologues de l’université de Liverpool estimaient le coût de production du traitement d’une personne à 100 euros maximum, contre les 40 000 euros payés par l’assurance maladie française.
Pourtant, le droit de l’OMC, autre institution issue du « Consensus de Washington », comme la BM et le FMI, permet aux pays de définir leur loi en matière de propriété intellectuelle et de brevets et de prendre des mesures (comme les « licences obligatoires » ou « licences d’office ») permettant le recours à des médicaments génériques, nettement moins chers que les spécialités sous brevets. Une fois encore, le choix de ne pas remettre en cause ces monopoles et les prix qu’ils imposent revient à privilégier les multinationales aux dépens des populations et de l’intérêt des États.

En novembre 2014, Marisol Touraine, alors ministre de la Santé avait déclaré à propos de la négociation en cours entre l’assurance maladie et le laboratoire américain Gilead pour fixer le prix du sofosbuvir : « Recourir d’emblée à la licence d’office nous conduirait sans doute à un rapport de force difficile avec le laboratoire », confirmant ainsi que les choix effectués par de nombreux gouvernements vont davantage favoriser les multinationales plutôt que l’intérêt public.

Des chercheurs [12] ont récemment révélé que les multinationales pharmaceutiques pratiquaient massivement l’évasion fiscale. Ils estiment l’évasion fiscale de Pfizer à 20 milliards de dollars, celle de Merck à 16 milliards, Johnson & Johnson 14 milliards, etc.

Ces quelques exemples illustrent les choix politiques opérés par les gouvernements de nombreux pays. Les ressources globales ne baissent pas, mais elles sont redistribuées de façon de plus en plus inégalitaire. Les pays qui mènent des politiques d’austérité ne dépensent pas nécessairement moins, mais dépensent moins pour les structures et services publics. Certains exemples sont édifiants. Le récent incendie qui a dévasté le Musée national du Brésil à Rio de Janeiro en est l’illustration parfaite. En 2018, le budget alloué aux parlementaires pour nettoyer leurs voitures était trois fois supérieur à la subvention publique allouée au musée. Les dépenses allouées à la rénovation du stade Maracanã pour la Coupe du monde de 2014 équivalaient à plus de 5022 fois le budget alloué au Musée national en 2018.

Par-delà même la question de la santé, les récents exemples argentins, grecs, brésiliens, et le contre-exemple portugais nous invitent à réellement repenser les mesures d’austérité et leurs conséquences. Le classement de la BM ne dit rien de la situation que traversent les pays, et il est aberrant que la communauté internationale utilise ce classement pour définir l’aide octroyée aux pays pour lutter contre les grandes pandémies. Ce classement ne doit pas masquer une réalité qui touche l’ensemble des pays à travers le monde : l’augmentation constante des inégalités et l’hyper-concentration des ressources mondiales.